Em 25 de junho, com a bola rolando nos gramados do México, Estados Unidos e Canadá, um grupo internacional de pesquisadores entrou em campo com uma ideia importante. Lançou a proposta de que a toxoplasmose – uma infecção muito comum em boa parte do mundo e que dura a vida toda – seja classificada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como doença tropical negligenciada.
Entrar para essa categoria restrita, que inclui pouco mais de 20 enfermidades causadas por vírus, bactérias, fungos e outros parasitas, representa bem mais do que uma qualificação técnica. Significa, segundo os autores da ideia, ganhar visibilidade na agenda internacional de saúde e obter acesso a linhas de financiamento específicas para estudar o agente infeccioso que a provoca – o protozoário Toxoplasma gondii, um parasita formado por uma só célula – e para buscar novas formas de combatê-lo. Corresponde ainda à obrigação de que os países-membros da OMS passem a adotar sistemas de monitoramento da enfermidade e que essas nações se empenhem em reduzir sua transmissão.
As pessoas pegam toxoplasmose ao ingerir formas do parasita depositadas na água, em alimentos ou em solos contaminados e pelo consumo de carnes cruas ou malpassadas infectadas pelo protozoário. O gato doméstico e outros felinos são o hospedeiro definitivo do toxoplasma e suas fezes disseminam o parasita no ambiente.
“A toxoplasmose preenche todos os critérios definidos pela OMS para esse grupo de doenças: é associada à pobreza; é mais frequente em regiões tropicais e subtropicais; pode ser prevenida e controlada; e recebe pouca atenção na agenda de pesquisa na área da saúde”, afirma o oftalmologista João Marcello Furtado, da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), primeiro autor da proposta apresentada em junho na revista PLOS Neglected Tropical Diseases. “Nosso artigo é um chamado para tentar mudar o status da toxoplasmose, para que ela deixe de ser tratada como uma condição secundária e passe a ocupar o lugar que sua carga epidemiológica, social e ocular justifica nas agendas de saúde pública”, continua.
Mesmo que a ideia conquiste apoiadores, o caminho para a inclusão da toxoplasmose nessa classe de doenças ainda será longo. Grupos de pesquisa e autoridades de saúde de diferentes países precisam abraçar a causa e defendê-la na OMS. Uma possível barreira para a inclusão é que a toxoplasmose passaria a disputar recursos – e eles sempre são limitados – com as outras enfermidades já consideradas negligenciadas. São doenças como dengue, chikungunya, filariose (elefantíase) e outras 19 enfermidades. De acordo com cálculos da agência sanitária internacional, essas doenças afetam ao menos 1 bilhão de pessoas no mundo. As picadas de cobra também entram nesse grupo.
Razões para acrescentar a toxoplasmose a esse rol não faltam. Segundo uma estimativa de pesquisadores da Austrália e da China, publicada em 2019 na Tropical Biomedicine, uma em cada quatro pessoas no mundo – precisamente 25,7% – já teriam sido infectadas pelo Toxoplasma gondii. Extrapolando essa previsão para a população atual do planeta, seriam ao menos 2,1 bilhões de indivíduos convivendo com o parasita, o dobro do total de atingidos por todas as doenças já classificadas como tropicais negligenciadas. A prevalência da infecção pelo protozoário, no entanto, é ainda maior em certas regiões do mundo – em algumas áreas da América Latina, ela chega a 70% e, em partes da África, a quase 90%.
Doença silenciosa
“Apesar de ser uma das doenças mais incapacitantes do mundo, a toxoplasmose recebe pouca atenção”, relata o médico veterinário João Luis Garcia, da Universidade Estadual de Londrina (UEL), no Paraná, coordenador do Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia em Toxoplasmose Humana e Animal. “O parasita é relativamente silencioso, mas é uma importante causa de lesão ocular. Além disso, estudos internacionais associam a infecção cerebral provocada pelo parasita a alterações de comportamento e problemas psiquiátricos.”
No ser humano, a infecção leva a uma coexistência silenciosa, que pode durar décadas, até a morte da pessoa infectada – usualmente por outras causas. Na fase aguda da infecção, geralmente consequência do consumo de alimentos contaminados com formas resistentes do toxoplasma, o protozoário se converte em uma versão de rápida multiplicação, os taquizoítos. Eles invadem as células e se reproduzem em seu interior até explodirem. Essa forma tem predileção por células dos músculos, dos olhos e do cérebro e outras estruturas do sistema nervoso central.
Pessoas infectadas pelo protozoário, mas clinicamente saudáveis, podem apresentar sintomas geralmente confundidos com os de uma gripe: mal-estar, febre, dor de garganta e visão embaçada. O risco maior ocorre com as gestantes. O parasita pode atravessar a placenta, infectar o embrião em desenvolvimento e causar problemas oculares e danos neurológicos graves, além de aborto.
Nessa fase da infecção, o sistema de defesa costuma dar conta do recado e controlar a quantidade de taquizoítos no corpo, assim como fazem os medicamentos. Os tratamentos mais usados são a combinação do antiparasitário pirimetamina com o antibiótico sulfadiazina ou a associação dos antibióticos sulfametoxazol e trimetoprima. Os remédios e o sistema de defesa, no entanto, combatem os taquizoítos, mas não os eliminam por completo.
Nos olhos, por exemplo, os taquizoítos podem matar as células da retina, o tecido responsável por captar a luz – ou seja, enxergar – e causar cegueira. “Parte das pessoas infectadas não terá problemas”, conta Furtado, da FMRP-USP. “Outra parte terá lesões na retina e uma proporção pequena, não sabemos bem o porquê, sofrerá múltiplas lesões ao longo da vida e perderá progressivamente a visão”, relata o oftalmologista
Em um estudo realizado anos atrás no município paulista de Cássia dos Coqueiros, de 2,9 mil habitantes, na região norte do Estado de São Paulo, Furtado e outros pesquisadores rastrearam a infecção pelo protozoário em 721 pessoas. Dos participantes analisados, dois em cada três (65%) haviam tido contato prévio com o parasita, identificado nos moradores pela presença de anticorpos no sangue. Das que já tinham sido infectadas, 6,7% apresentavam lesões oculares decorrentes de toxoplasmose.
Os taquizoítos que não são eliminados pelo corpo ou pelos remédios se transformam em uma versão de replicação lenta, os bradizoítos. São formas do parasita que, tal qual os taquizoítos, multiplicam-se de maneira assexuada: uma célula se divide em duas, duas em quatro e assim por diante. Uma diferença é que os bradizoítos fazem isso dentro de uma bolsa membranosa no interior da célula. Chamada de cisto, essa bolsa torna mais difícil eliminá-los. Ela os protege do sistema de defesa e dos compostos tóxicos produzidos pelas próprias células infectadas.
Pessoas saudáveis infectadas por toxoplasma podem carregar esses cistos vida afora sem grandes complicações. Problemas, no entanto, podem surgir quando ocorre uma queda importante de imunidade, como a causada por outras infecções – por exemplo, pelo vírus HIV – ou por tratamentos contra o câncer. “Nessas situações, os cistos microscópicos podem se romper e a infecção se reativar, com o parasita voltando a se multiplicar rapidamente e a invadir outros tecidos, causando mais lesões”, esclarece Furtado.
O papel do gato
Quem ouve falar em toxoplasmose logo pensa no gato como principal transmissor. Na verdade, ele desempenha um papel fundamental no ciclo de vida do protozoário, embora nem sempre o transmita diretamente às pessoas. Os felinos são os chamados hospedeiros definitivos do toxoplasma. Esses carnívoros geralmente se infectam ao comer a carne e as vísceras de aves e outros animais contendo cistos do protozoário.
No estômago do gato, o suco gástrico rompe a membrana dos cistos e libera os bradizoítos. Ao invadir as células dos intestinos, os parasitas se multiplicam até atingir um estágio em que se diferenciam em um gameta (célula reprodutiva) masculino e outro feminino – é a fase do ciclo reprodutivo dita sexuada. O gameta masculino fecunda o feminino e gera um zigoto, que permanece encapsulado no interior de uma estrutura altamente resistente – o oocisto –, protegida por dupla membrana. Ao defecar, o felino libera no ambiente os oocistos que podem permanecer viáveis por vários meses.
“A parede dos oocistos é resistente a vários compostos químicos, entre eles o hipoclorito, usado para lavar frutas e verduras”, explica o médico veterinário Luís Fernando Pita Gondim, da Universidade Federal da Bahia (UFBA), que investiga formas de destruir os oocistos. “Um modo de inativá-los é submetê-los por ao menos 10 minutos a temperaturas superiores a 60 graus Celsius.”
A transmissão do parasita para os seres humanos e os outros animais não se dá apenas pelo contato direto com as fezes contaminadas dos gatos. Muitas vezes ela ocorre de maneira indireta, por meio da ingestão de água ou do consumo de frutas e verduras contendo os oocistos – as fezes dos felinos podem chegar a reservatórios e fontes de água usadas para o abastecimento humano ou a produção de alimentos. “Por meio de filtragem da água e da proteção dos reservatórios, reduz-se drasticamente o risco de contaminação com oocistos”, conta Pita, da UFBA. O ser humano pode também adquirir toxoplasmose de um modo ainda mais indireto, lembra o veterinário: comendo carne crua ou malpassada de animais – em especial porcos e carneiros – que se infectaram ao consumir água e alimentos contaminados.
Dois surtos de infecção aguda ocorridos no Brasil estão entre os maiores registrados no mundo e foram associados a falhas no tratamento da água. O primeiro ocorreu na virada de 2001 para 2002 em Santa Isabel do Ivaí, um município de 9 mil habitantes no noroeste do Paraná, em que se identificou sinais de infecção aguda em 426 pessoas. Outro, mais recente, aconteceu em 2018 no município de Santa Maria, no Rio Grande do Sul, com 902 casos confirmados. “Em ambos, houve problema no sistema de filtração das empresas de tratamento de água”, lembra Garcia, da UEL. “Por isso, é importante filtrar a água em casa, mesmo potável.”
Alguns cuidados ajudam a reduzir o risco de se infectar: lavar bem as mãos e os alimentos, friccionando-os para eliminar mecanicamente os oocistos (ou retirando a casca); cozinhar ou assar bem as carnes; e usar luvas ao lidar com as fezes de gatos ou fazer jardinagem. Elas funcionam do ponto de vista individual, mas podem ser insuficientes para reduzir a transmissão da toxoplasmose em nível populacional.
“Para que isso ocorresse, seriam necessárias mudanças sociais, estruturais e ambientais no país”, afirma o biólogo argentino Federico Costa, também da UFBA, especialista em ecoepidemiologia de doenças infecciosas. “A toxoplasmose está disseminada no Brasil e uma proporção grande da população vive em áreas sem coleta de esgoto e resíduos e com dificuldade de acesso à água tratada. Seria preciso melhorar as condições socioeconômicas dessas pessoas e garantir acesso a serviços sanitários e a alimentos de qualidade para reduzir a transmissão.”
Costa fala com base em evidências que ajudou a reunir. Em um estudo recente, publicado também em junho na PLOS Neglected Tropical Diseases, ele e outros pesquisadores do Brasil e do exterior investigaram fatores associados à infecção por toxoplasma na periferia de Salvador. Eles coletaram amostras de sangue de 728 crianças e adolescentes que viviam em Pau da Lima, um bairro pobre na capital baiana, e confrontaram com as características sociais e econômicas das famílias (etnia e renda) e fatores ambientais (presença de animais domésticos, risco de inundação, proximidade de depósitos de lixo).
Os resultados positivos para infecção por toxoplasma aumentaram com a idade. Em média, 24% das crianças com idade entre 4 e 6 anos já haviam sido infectadas, 45% daquelas na faixa dos 10 aos 12 anos e 64% dos adolescentes com 16 aos 18, sinal de que o risco de infecção cresce à medida que se passa mais tempo naquele ambiente. A probabilidade de apresentar resultado positivo para a infecção para toxoplasmose diminuiu 45% a cada aumento de R$ 5 na renda familiar (a renda média mensal per capita era de R$ 100). Ela cresceu 16% a cada 50 metros que a moradia da família se afastava das ruas principais – e mais bem-estruturadas – do bairro. Contato com água de esgoto e presença de animais domésticos (gatos, cães, galinhas) no domicílio aumentaram o risco de infecção, mas, detalhe importante, 77% dos que apresentaram resultado positivo para infecção por toxoplasma não tinham gato em casa.
“Mudar essa realidade”, afirma Costa, “requer políticas públicas potentes e duradouras”.